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退去お申込みフォーム

弊社管理、一般仲介物件専用の退去（ご解約）の申請受付になります。退去をご希望されるご契約者様は、下記フォームよりお申込みください。下記項目をご入力いただき送信いただいた内容を基に弊社担当より電話もしくはメールにてご連絡致します。
※D-ROOM（ダイワリビング）、DK SELECTいい部屋ネット（大東建託）の物件はアプリまたは各インフォメーションセンターにて受け付けておりますので直接お連絡をお願い致します。

※印は必須項目です。

ご契約者様の情報
ご契約者様氏名（法人の場合は法人名）※
お電話番号（携帯）※
メールアドレス※
確認のため同じアドレスをご入力ください。
建物名※
部屋番号※ 号室
駐車場
駐車場名称
解約日等情報
退去予定日※
退去立会希望日時※ 第1希望
第2希望


※原則退去立会日は営業日のみとなっております。土日祝日の際はご相談ください。
※退去立会希望日は本日より3か月以内の契約終了日前からお選びください。
状況によってはご希望にお応えできない場合もございます。
※契約終了日前でも、退去立会後はお部屋には一切入れませんのでご注意ください。
※退去立会時までに残置物の処分、ごみの処分をお願い致します。
※退去立会日当日、ごみ収集日ではないごみを出していた場合、処分費を請求致しますのでご注意ください。
退去立会者 ご契約者約者と異なる場合
退去立会者 名前
退去立会者 電話番号
※原則では契約者での退去立会となりますのでお受けできない場合もあります。
解約理由※
精算金振込口座※ 銀行名
支店名
口座

口座番号
口座名義
口座名義カナ
※ご返金がある場合のみ精算書が当社に到着後上記口座へご返金させて頂きます。
※ゆうちょ銀行の場合、口座の記号・番号はお客様の通帳、キャッシュカードまたは振替口座開設通知書に記載されています。
転居先
郵便番号を調べる



【重要】
ライフライン（電気・水道・ガス等）
の解約について※		 手続きに必要な確認事項です。ご確認のうえチェックをして下さい。
退去によるライフライン（電気・水道・ガス等）の解約手続きについて、契約者ご本人様より、それぞれの業者へのご連絡の上、お手続きいただきますようお願い致します。
※退去立会時、設備の動作確認を行う為、電気のみは立会日翌日まで使える様、手続きをお願い致します。
上記ついて確認した。
【重要】
火災保険（エイ・ワン少額短期保険）
の解約について※		 手続きに必要な確認事項です。ご確認のうえチェックをして下さい。
退去によるご加入中の火災保険の解約手続きは、契約者ご本人様より、直接各社解約センターへご連絡の上、お手続きください。
・エイ・ワン少額短期保険電話番号：0120-965-508
弊社あっせん以外の保険をご契約の方は各保険会社にてお手続きください。
上記ついて確認した。
退去チェック項目※
故意過失・自然損傷・入居前から等、起因に関わらず、分かる範囲で構いませんので損傷個所をご記入ください。また、損傷個所の起因も選択ください。
Q1. 喫煙はされていましたか？※
Q2. 天井に漏水跡や変色はありますか？※
  • 具体的に
Q3. 壁に穴やらくがき等はありますか？※
  • ＊有の場合 具体的に
Q4. 床に大きな傷や汚損はありますか？※
  • ＊有の場合 具体的に
Q5. 建具に穴や破損はありますか？※
  • ＊有の場合 具体的に
Q6. 電気設備に故障や動作不良はありますか？※
  • ＊有の場合 具体的に
Q7. 水周り設備に漏水や動作不良はありますか？※
  • ＊有の場合 具体的に
Q8. その他ご入居中に気になった点はございますか？※
  • ＊有の場合 具体的に
※入居者と契約者が異なる場合、退去チェック項目は「無」にチェックを入れてください。
手続きに必要な確認事項です。必ずご確認のうえチェックをして下さい。
上記の通り、退去日を確定し退去する事にしましたので、本日解約予告を通知し、履行することを確認致します。退室精算により不足金が出た場合には、退去立会日より30日以内に支払う事を約束します。カギはコピー分も含め退去日までに返却します。上記事項を確認した。
提携引越業者紹介 ※株式会社糸魚川不動産の紹介とお伝えください。割引特典があります。
サカイ引越センター ダイヤル 0120-388-141
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弊社の個人情報の取り扱いについて (※必ずご覧ください)

個人情報保護方針

当サイトの運営に際し、お客様のプライバシーを尊重し個人情報に対して十分な配慮を行うとともに、大切に保護し、適正な管理を行うことに努めております。

【個人情報の利用目的】

 a) お客様のご要望に合わせたサービスをご提供するための各種ご連絡。
 b) お問い合わせいただいたご質問への回答のご連絡。

  • 取得した個人情報は、ご本人の同意なしに目的以外では利用しません。
  • 情報が漏洩しないよう対策を講じ、従業員だけでなく委託業者も監督します。
  • ご本人の同意を得ずに第三者に情報を提供しません。
  • ご本人からの求めに応じ情報を開示します。
  • 公開された個人情報が事実と異なる場合、訂正や削除に応じます。
  • 個人情報の取り扱いに関する苦情に対し、適切・迅速に対処します。